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その他のがん専用フォーム（医師用）

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紹介施設情報

必須貴施設名hospital name
診療科clinical departments
必須医師氏名doctor's name
入力代行者
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  1. 所属
  2. 氏名
電話番号telephone number
FAX番号fax number
必須メールアドレスmail address

紹介患者情報

必須お名前patient name
　
必須フリガナassumed name
必須生年月日birthaday
    年 月 日
年齢age
必須性別sex
郵便番号postcode

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必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
FAX番号fax number

紹介患者病態

必須病名name
必須腫瘍の性質
必須病変の分布
腫瘍の最大径maximum diameter
センチ
ＴＮＭ分類(UICC)TNM classification(UICC)
Ｔ 　Ｎ 　Ｍ
病理組織histopathology
必須他臓器との関係

腫瘍と消化管の最短距離

遠隔転移organ metastasis

転移の部位

リンパ節転移lymph node metastasis
既治療
既往・合併症medical history , complication
体内金属
ＰＳPS
造影剤アレルギーcontrast media allergy
必須現病歴history of present illness

既治療・経過・治療・患者への説明内容など

提供可能な資料等

紹介状
造影CT画像
造影ＭＲＩ画像
ＰＥＴ画像
クレアチニン値を含む血液検査結果
適応の可能性が低い場合にもセカンドオピニオンの実施を希望しますか
セカンドオピニオン（または面談）の実施希望地

センターからの連絡方法

必須紹介医
希望する連絡方法
(複数選択可)contact to hospital

※選択された連絡先が記入されているか、再度ご確認ください。

必須患者
希望する連絡方法
(複数選択可)contact to patient

※選択された連絡先が記入されているか、再度ご確認ください。

必須送信確認sending confirm