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頭頸部がん専用フォーム(患者さん用)

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患者さん病態

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必須病変の分布
腫瘍の大きさ(最大)maximum diameter
センチ
他臓器転移organ metastasis

転移の部位

リンパ節転移lymph node metastasis
放射線治療歴experience of radiation therapy
抗がん剤治療歴history of anticancer drug
必須現病歴history of present illness

これまでに受けた治療/主治医の説明など

持参可能な資料等

紹介状
(画像、血液検査結果を含む)
病院情報hospital information
施設名
主治医
適応の可能性が低い場合にもセカンドオピニオンの実施を希望しますか?
セカンドオピニオン(または面談)の実施希望地

センターからの連絡方法

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